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viernes, 28 de marzo de 2014

Reflexiones: Errores, negligencias sanitarias... y todo lo que se le parezca

Image courtesy of vitasamb2001/FreeDigitalPhotos.net

Voy a tratar un tema delicado, tema que llevo meditando varios meses. Es necesario afrontarlo con cuidado porque los errores en salud suponen un daño potencial enorme tanto a profesionales y como a pacientes, porque no se puede criminalizar injustamente ni victimizar de forma inadecuada con palabras a la ligera. Así como que es necesario adjudicar un delito a quien en realidad es el responsable y considerar víctima a quien en realidad lo es... Sé que todo esto puede sonar a perogrullo, pero si lo leen con detenimiento entenderán qué es lo que en realidad pretendo decir.

El error es algo inherente al ser humano. Todos erramos, fundamentalmente cuando estamos aprendiendo o cuando abordamos una actividad que no conocemos bien o cuando nos sumimos en la rutina y bajamos la guardia o cuando estamos estresados o saturados de tareas; cuando estamos enfermos o cuando nos cambian constantemente de puesto o de turno... Sí, es humano errar. Bien, supongo que es algo que todos tenemos claro y diáfano. Los profesionales de la salud somos personas, seres humanos imperfectos que, por lo tanto, podemos cometer errores como efecto directo de nuestra calidad de seres falibles. No somos distintos a otras personas. No se nos puede exigir, en definitiva, lo que no se exige a nadie ni esperar de nosotros una perfección que es imposible.
      Tras este razonamiento simplón que no busca más que sentar una idea de base, creo que es posible afirmar, sin buscar más ideas espurias escondidas tras mis palabras, que todos los profesionales sanitarios tenemos derecho a cometer errores, es decir, que no podemos aspirar a una perfección que ningún otro ser humano posee y que, por lo tanto, se nos debe respetar una falibilidad que se le presume a todos los demás. No sería justo que no fuera así.  
        Bien...
      Errar es humano... Como concepto conocido y super entendido, todos nosotros sabemos que podemos equivocarnos y cometer un error. Así como no se nos puede exigir jamás que no cometamos NINGÚN ERROR, sí se nos puede exigir QUE PONGAMOS TODOS LOS MEDIOS A NUESTRO ALCANCE PARA NO COMETERLOS; es decir, se nos puede exigir: 
  • evitar, en la medida de lo posible, esos errores
  • reconocer que hemos cometido cometido un error cuando así ha sido
  • poner los medios a nuestro alcance para evitar que los daños/lesiones derivados de nuestro error sean definitivos e irreparables 
  • cuando se ha cometido un error a resultas de lo cual se ha derivado una daño, lesión, impedimento o perjucio a algunos de nuestros pacientes, reparar el daño y pedir perdón
      Ojo, todo esto no lo he tomado de ningún manual ni ninguna documentación concreto. Todo lo que indico se basa por un lado en la lógica, en la legislación vigente y por otro en las demandas que los pacientes suelen realizar ante situaciones de este tipo. También me veo respaldada pro todos los años que llevo en esta profesión. 
      Vamos a verlos uno a uno.
1. EVITAR ERRORES
Es lo más lógico y lo más sencillo de considerar; aunque como he indicado más arriba no es tan fácil de conseguir. Existen hoy día Guías de Práctica Clínica o documentos similares que establecen una serie de protocolos para procurar la seguridad de los pacientes en diversos medios: quirúrgico, pediátrico, obstétrico, en atención primaria... (al final de la entrada, en la bibliografía incluyo varias de estas guías para consulta profesional o de usuarios). Teóricamente, la consecución de estos protocolos conlleva que las posibilidades de cometer errores disminuyen considerablemente.
      Pero...
      No siempre el entorno y los recursos a nuestro alcance permiten minimizar la posibilidad de un error, aún siguiendo al dedillo estas guías y protocolos. Veamos:
  • Falta de personal... (los recortes indiscriminados: recortes que dejan las plantillas por debajo de lo mínimo y por debajo de lo que se recomienda en estamentos oficiales internacionales como la OMS) conlleva un aumento del ratio profesionales-sanitarios/pacientes que supone un riesgo para los pacientes y para los propios profesionales: accidentes laborales, estrés, enfermedad profesional... Este hecho está reconocido por todos los expertos que se desee consultar: la falta de personal aumenta el riesgo de muerte de nuestros pacientes.
  • Personal de rotación o no formado:  personal de rotación o no formado supone profesionales que rotan por diferentes plantas y unidades de forma constante y que no tienen formación adecuada en los servicios a los que se ven destinados; también incluye a los inexpertos o recién salidos de la universidad... Hay profesionales de enfermería y auxiliares que cada día van a un servicio diferente y casi todos los días terminan el turno sin saber qué servicio les toca al día siguiente. Este sistema es una locura para los profesionales, no permite facilitar una asistencia adecuada... y supone un estrés enorme para los profesionales. Nuevo servicio, nuevos compañeros, nuevos pacientes, nuevo control de enfermería, nuevas técnicas, nueva organización, nuevos médicos, nuevos protocolos TODOS LOS DÍAS. Convendrán conmigo en que esto facilita el descontrol, sobre todo si a un profesional se le cambia varias veces en un turno de servicio o de unidad... se empieza en Urgencias, se pasa por Trauma y se termina en UCI.
  • Quiero destacar un hecho que pocas veces se nombra o se denuncia: la presencia de profesionales inadecuados para la asistencia sanitaria... todos conocemos o hemos conocido a alguien: médico, enfermero, auxiliar, celador..., que no cumple con su labor, que pasan de todo, que no cuidan las tareas que llevan a cabo (no ponerse guantes, no lavarse las manos entre paciente y paciente, no seguir protocolos, trabajar ebrios o bajo los efectos de drogas/medicamentos, que se ausentan durante horas...), que consideran que van a cobrar lo mismo a fin de mes hagan 5 que 50 (palabras literales de muchos de ellos). Son, en definitiva, unos irresponsables, que pasan de sus compañeros y de la carga de trabajo que deben asumir sus compañeros para compensar lo que ellos mismos no hacen porque no les da la gana. En ocasiones son un auténtico peligro, entonces...¿por qué no se denuncia esto, que es vergonzoso y pone a los trabajadores en situaciones complicadas y que son un peligro para la seguridad de pacientes y usuarios? Pues POR UN CORPORATIVISMO MAL ENTENDIDO y extremo, que no tiene justificación en casos como éstos. Porque, si un compañero pone en peligro la seguridad de los pacientes esto hay que denunciarlo siempre y evitar que esa persona siga realizando su labor. Si todos conocemos o hemos conocido casos de este tipo, ¿por qué no lo denunciamos tanto como se debiera? Pues porque sufrimos vicisitudes varias como  CONTRATOS EVENTUALES (si te pasas de cierta línea invisible ¿corres el riesgo de que no te llamen más?), PROTECCIÓN en la sombra DEL PROFESIONAL NEGLIGENTE, es decir, en muchas ocasiones ese trabajador es un apadrinado de las altas esferas o está avalado por una plaza fija o está sindicado y es considerado algo así como INTOCABLE. Todo esto hace que en demasiadas ocasiones nos tengamos que aguantar el trabajar con compañeros impresentables que dificultan el buen servicio general y arreglar lo que ellos no hacen o sencillamente estropean... Esto supone un estrés impresionante y una carga de trabajo magistral para los que sí cumplen con sus obligaciones. Y a los efectos, la plantilla está completa...
  • Con respecto a este punto, de profesionales que no cumplen con su labor, ¿qué hacen los superiores: supervisores, adjuntos... para resolver este problema? En la mayoría de los casos que he conocido en persona y de fuentes directas a mi persona, los altos cargos no hacen NADA. Le cambian de servicio o hablan con esa persona a puerta cerrada, vagatelas...; pero hasta que no hay denuncia de familiares o pacientes, no se hace nada con personas de esta ralea. Se entra en una connivencia que pasa la raya de lo indecente y que, supongo, que toca el finísimo hilo del ¿delito?
Una vez expuesto todo esto, entenderán que EVITAR ERRORES no siempre es tan sencillo como parece y como se nos exige a diario (con razón, por supuesto), haya protocolos o guías de por medio o no. Por lo tanto, ante errores en estas situaciones... ¿quien es el culpable? ¿El profesional que hace su trabajo o los que NO velan para que las condiciones sean las adecuadas? Se mira demasiada veces al trabajador de a pie, pero se obvia las responsabilidades de jefes, cargos intermedios y administraciones.
 
 2. RECONOCER QUE HEMOS COMETIDO UN ERROR y actuar para minimizar las consecuencias nocivas (si las hubiere) que de él se deriven
Cuando se comete un error, demasiado a menudo se «esconde» esperando que no pase nada... ¿cuánto es demasiado menudo? Desde mi punto de vista un sólo caso ya es demasiado. También puede suceder que sepamos que un compañero ha cometido un error y no se informe de ello como debería ser: esto viene derivado de ese CORPORATIVISMO MAL ENTENDIDO, del que he hecho referencia más arriba.
      Cuando se comente un error y desde el instante en que se ha advertido que se comete un error, SE DEBE PONER EN COMUNICACIÓN DEL EQUIPO: del médico, de otros enfermeros y auxiliares, de los que proceda, y se debe actuar para minimizar las consecuencias adversas de tal hecho. Un error sobre el que se actúa en los primeros momentos tiene mucha probabilidad de que no llegue a más ni tenga consecuencias nocivas o dolosas, aunque suponga coger vías, administrar fármacos e informar a la familia. Somos profesionales y esto es lo que hacen los profesionales, no tengo la más mínima duda de ello. Esconder un error a sabiendas de que se ha cometido es un delito. 
      Muchas veces no se avisa de la realidad de un error porque se piensa que los pacientes/usuarios pueden perder la confianza en nuestra profesionalidad o se puede menoscabar la fama del buen hacer de un servicio. Creo, es mi opinión, que dejarse llevar por este tipo de motivaciones son los que de verdad pueden hacer mella en nuestra «fama» como profesionales. No perdamos de vista que nuestro verdadero objetivo es el paciente y hacia él debemos dirigir todos nuestros esfuerzos. Toda motivación paralela o que se aleje de él, tiene un origen espurio, nocivo y viciado.

3. ANTE UN ERROR, REPARAR EL DAÑO Y 
PEDIR PERDÓN
Como se ha indicado más arriba, ante un error hay que hacer todo lo posible para minimizar sus consecuencias. A veces esto no es posible de forma inmediata y se debe recurrir a más medios para solventar los daños secundarios a ese error. No sería profesional ni ético dejar al paciente y su familia de lado y/o abandonados a su suerte, dejando que se buscaran la vida para solucionar su «nuevo problema». Lo dejo ahí como idea; es decir, aunque no haya denuncia de por medio ni lo ordene un tribunal, el sistema debe ayudar al paciente y su familia en el nuevo problema generado por el error profesional: prótesis, intervenciones quirúrgicas, rehabilitaciones, intervenciones, ayudas a la dependencia... deberían correr siempre a cargo de la institución pública...o privada
      Sí, sé que afirmo cosas que son o parecen de perogrullo. Pero he indicado: «aunque no haya denuncia de por medio...» y más arriba expuse, ,«nuestro verdadero objetivo es el paciente...»
      ...Y PEDIR PERDÓN.
      En demasiadas ocasiones un error se solventa, por desgracia, en los tribunales y es un juez el que establece el error en su grado adecuado, le da su nombre legal y dicta lo que se debe hacer; y los que a veces leemos los comentarios de ciertos blogs de pacientes nos quedamos asombrados al saber que muchos de ellos no desean dinero u otras prerrogativas, si no que desean que ese daño no se vuelva a repetir en otros pacientes y que se les pida perdón. Muchos profesionales de la salud dejan que la administración resuelva y no vuelven a mirar a un paciente o su familia a la cara ni a dirigirle la palabra. Se amparan en su caparazón de «profesional que hizo lo que creía correcto» y nunca se baja al mundo de los humanos para reconocer que, quizá, sus actos no fueron correctos o se le pasó algo o simplemente se equivocó. Sí, PEDIR PERDÓN... algo tan sencillo, casi nunca se hace. Y en muchas ocasiones, muchos afectados sólo quieren eso. Una disculpa. No dar una disculpa a alguien al que hemos ocasionado un daño en el desarrollo de nuestra labor, aunque tengamos razón, nos convierte en seres mezquinos, necios y vanidosos. Somos personas antes que otra cosa, al igual que son personas nuestros pacientes y sus familias. Estamos al mismo nivel. Subirse a ciertos pedestales es obsceno y ridículo.

4. Responsabilidad Penal
Dentro de la responsabilidad penal, se considera el concepto genérico de imprudencia punible , concepto que no se define como tal en el Código Penal pero que son aquellos actos que originan daño, que no son intencionados, pero que podrían haberse evitado. Se considera como delito culposo, al no existir intención. Estos suelen ser(1) impericia, negligencia e imprudencia:
  1. Impericia: no saber hacer lo que se supone que deberías saber por la formación y cargo que tienes. En este aspecto se puede incluir la ignorancia inexcusable
  2. Negligencia: no actuar con cuidado o precaución: descuido o dejadez
  3. Imprudencia: llevar a cabo una actuación para la que no tienes preparación suficiente o asumir un riesgo superior al aceptable
  4. Otras sanciones: omisión del deber de asistencia, intrusismo, falsedad en documento, violación secreto profesional...,
 Vale.
      Hasta aquí todo claro. Los profesionales cometemos errores y debemos ser responsables de nuestros actos, de los buenos, pero sobre todo de los que supongan consecuencias negativas.

Ahora vamos a echar una mirada a esas denuncias de mala praxis que no son mala praxis. Son aquellas denuncias que buscan ciertos objetivos (económicos, personales, políticos...) pero que siempre consiguen dejar en mal lugar a un profesional. Hacen parecer como error lo que en realidad no lo es o buscan una responsabilidad que al profesional no le corresponde. Igual que existen malos profesionales, algo evidente y conocido, también existen denunciantes, pacientes y familiares que actúan con mala intención al denunciar a un profesional:
  • No creo que haga falta hacer mucho esfuerzo de memoria en la denuncia que la Comunidad de Madrid interpuso contra ciertos médicos del Hospital Severo Ochoa, acusándolos de matar a sus pacientes al provocarles la muerte con fármacos y, ¡ojo, basado en denuncias anónimas! Más tarde se demostró que se trataban de sedaciones terapéuticas a pacientes terminales y que se realizaron acorde a los protocolos establecidos, con consentimiento de pacientes y familias y acorde a lo legalmente permitido. El objetivo de esta denuncia fue político y consiguió poner en entredicho a estos médicos y al resto del equipo que con ellos trabajaban... hasta que se aclaró todo. Pero su capacidad profesional se tiznó de delito durante mucho tiempo.
  • Pacientes que denuncian lesiones y acusan de mala praxis tiñendo de delito lo que sólo son efectos esperados en ciertas técnicas: me explico. Yo pongo una inyección IM. Hago todo como debo hacerlo, toda la técnica es impecable. Al paciente le sale un absceso en el punto de punción y pone una denuncia por negligencia. Este caso es real. Al final al enfermero no le pasó nada porque había observado todos los cuidados propios de esta técnica de administración de fármacos. Al paciente le había sucedido un efecto poco frecuente pero esperado cuando se recibe este tipo de tratamientos... riesgo que el paciente asume al aceptar estos tratamientos.
  • Médicos que dan órdenes verbales a un enfermero. El enfermero asume esa orden verbal y administra a un paciente lo que el médico dice. Al paciente le sucede lo que sea y más tarde el médico niega que haya dado orden alguna poniendo su palabra contra la del enfermero que no tiene forma posible de demostrar que el médico le dio esa orden.
  • Anciana ingresada en urgencias, aparece sola en una camilla, sin familia. Caso claro de abandono. La mujer ingresa y se la atiende, permaneciendo sola todo el tiempo que supone su situación aguda. El trabajador social del centro al final localiza a la familia que no acude al hospital para nada. A la mujer se le da el alta; el servicio del hospital entra en conflicto con la familia, que estaba de vacaciones y se niega a aceptar la vuelta a casa de la mujer. Al final debe interceder el juez. La mujer (la pobre) se va a casa y varios días después fallece. La familia denuncia al hospital y al médico que la atendió.
  • Mujer con discapacidad intelectual da a luz en los aseos de un hospital. Varias horas antes había sido vista en monitores del maternal. Los medios de comunicación entran en liza y acusan al hospital de negligencia... a bombo y platillo. La joven en cuestión no debía de haber acudido nunca sola al hospital dada su discapacidad (así se le había indicado a la familia, que aún así la dejaba sola) y era la segunda vez que daba a luz un hijo en las mismas condiciones. Eso sí, la traca de los medios durante días contra el hospital fue enorme, cuestionando su hacer y su cuidado con los pacientes.
  • ...
Termino:
      Cierto. No todos los profesionales de salud son buenos profesionales ni honestos ni cuidadosos. Yo podría contar ciertos casos de gañanes y gañanas, casos que me afectaron tanto que me hicieron cuestionarme mi vocación como enfermera. Pero no lo voy a hacer, no sirve de nada contar nada..., hoy ya no.
      Habría que hacer algo para que los potenciales malos profesionales fueran filtrados y se evitara su acceso a los pacientes y al cuidado. No sé el qué, pero estoy convencida de que habría que implantar algo.
      Tampoco todos los pacientes son honestos ni buenos pacientes ni cumplen con sus obligaciones (que también tienen, pero se olvidan de ello) en su relación con los servicios públicos de salud. Muchos sufren negligencias graves y se encuentran con toda la razón para denunciar; pero hay otros muchos, y yo en mi vida profesional me he encontrado bastantes, que denuncian para obtener algo. En muchas ocasiones, dinero. Eso también debería ser filtrado de alguna forma. Hoy día, un denunciante con dinero, con capacidad de atraer a los medios y con «buenas relaciones» puede conseguir lo que le dé la gana. Ya lo vemos a diario con los corruptos que bandean la Justicia a su antojo y se van de rositas un día sí y otro también..

¿Qué quiero decir con todo esto?
      Mis conclusiones son las siguientes:
  • Tenemos derecho a equivocarnos, pero como tal derecho debemos hacer buen uso de él. Ante un error, sea el que sea, debemos..., tenemos la obligacion de hacer lo posible para que las consecuencias sean las menores. Abandonar el corporativismo... ¡no todos deben ser defendidos por nosotros, no debemos tapar sus pufos ni sus malas prácticas! La administración debe asumir su responsabilidad en errores de ciertos profesionales y debe retirar a los malos profesionales de la asistencia, esos que todos saben quienes son y a los que nadie «mete mano». No sólo eso, si no que encima en demasiadas ocasiones están ¿protegidos? por sindicatos, altos cargos y/o asociaciones de diverso pelaje.
  • No todas las denuncias son ajustadas a derecho. Muchos juzgados/fiscales/jueces no tienen conocimientos adecuados en esta materias para dilucidar qué es qué, ni comprender la ciencia de ciertos tratamientos y técnicas. Un perito no siempre aclara algo, porque con medios nuestro perito puede decir una cosa y el perito del otro lado decir la contraria. Y mientras se dilucida la realidad o no de una mala práctica, a un profesional se le pone en cuestión y se le puede vapulear moralmente.
  • Se debe trabajar para conseguir un ambiente de mutua confianza entre pacientes/usuarios y profesionales de la salud, algo que debemos luchar día a día los profesionales, cierto, pero también las administraciones. Aunque me da que no tienen herramientas para lograr esto... ni tienen herramientas ni ganas, visto cómo han gestionado ciertos casos, dejando patente su idea de que el culpable siempre es el profesional de la salud y no ellos, dando el nombre de «su culpable» y obviando la presunción de inocencia cuando les acercan un micro, manteniendo su imagen impoluta y sin importarles dejar a un profesional en la picota ante su presunta responsabilidad (recuerden el caso de la enfermera de UCI Neonatal en la Comunidad de Madrid).
Algo hay que hacer.
      Existe una cierta desconfianza de los usuarios con respecto a la capacidad de los profesionales de la salud y también existe cierta sensación de auto-protección en los sanitarios que puede desembocar en una medicina defensiva, lo que alejaría definitivamente los objetivos de ambos, profesionales y pacientes.

Sé que me ha quedado un poco extenso. Si habéis llegado hasta aquí, muchas gracias.
      Y, por ahora nada más. Cuidáos, por favor...

BIBLIOGRAFÍA Y DOCUMENTOS A CONSULTAR PARA AMPLIAR EL TEMA
(el orden viene determinado por el orden de consulta al escribir esta entrada):

(1)Fuertes Rocatín, JC y Cabrera Forneiro, J. «La Salud Mental en los Tribunales» 2º edición, Aran; Madrid (pag. 49 y ss)


¿Qué es el error? Carlos Aibar Remón Universidad de Zaragoza Jesús M. Aranaz Andrés Universidad Miguel Hernández from Lola Montalv


6 comentarios:

Rocio Cabrera dijo...

Te felicito por el artículo. Mientras leía me he acordado de tantas situaciones que he vivido, visto u oído que también he llegado a plantearme muchas veces porqué me dedico a la enfermería. Pero sí, hay una razón: cuando sabes que ayudas a tus pacientes. Es duro en esta profesión admitir un error, pero más duro es verse apuntado por tus colegas. Al final, sabes que todos hemos estado ahí de alguna u otra manera y lo único que puedes hacer es perdonarte e intentar seguir haciéndolo mejor.

Un saludo.

CreatiBea dijo...

Pedazo de artículo, Lola. Lo comparto ahora mismo, porque merece ser leído por cuanta más gente mejor.

Con qué sensatez y coherencia lo has afrontado.



Lola Montalvo dijo...

ROCÍO:
Muchas gracias por haberlo leído y por comentar. Todos hemos cometido algún error... me joroba mucho los «sobraos» que van dando lecciones a los demás de cómo se hacen las cosas. Y todo es resultado de que ellos sus errores los esconden muy bien...
Lo único importante es hacer las cosas con profesionalidad y eso incluye hacer frente a un error y no perder de vista a las personas objeto de nuestro trabajo
Besos miles

Lola Montalvo dijo...

BEA:
Muchas gracias querida amiga. Compártelo hasta el infinito y más allá... Esta entrada lleva mi sentido del deber y de la responsabilidad. Quizá esté equivocado, pero por ello lo escribo: para que me corrijan y para que me comenten!
Besos mile, cielo!

Irene F dijo...

Excelente entrada! Me has dejado sin palabras Lola.

Lola Montalvo dijo...

IRENE:
Muchas gracias!!!
Besos miles

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